根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（第2号令）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（第3号令）、江西省医疗保障局《关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（赣医保字〔2019〕37号）和《上饶市医疗保障局关于规范我市基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（饶医保字〔2020〕52号），我市拟开展2021年第二次基本医疗保障定点医药机构评估准入工作，现有关事项通告如下：

一、申请范围

本市行政区域内，正式运营3个月后的社会办医药机构、公立医药机构，均可提出申请。

二、申请材料

（一）申请医保定点医疗机构需提供的材料：

1、定点医疗机构申请表。

2、《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件;军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证;以及法定代表人或主要负责人身份证复印件。

3、服务场所房产证或租赁合同复印件。

4、医疗机构从事医疗服务人员信息表。

5、相适的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单。

6、年度医疗服务开展情况表和服务就医人员名单。

7、与医保有关的信息系统相关材料。

8、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本。

9、开业三个月业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等），住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医保服务的能力证明材料；

10、职工参加社会保险记录证明材料，与本医疗机构签订的劳动合同；

11、医疗机构内部平面图、地理位置示意图；

12、经法定代表人签字并加盖公章的材料真实性承诺书；

13、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

14、市医疗保障部门规定要求的其他材料。

（二）申请定点零售药店需提供的材料：

1、定点零售药店申请表；

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5、服务场所房产证或租赁合同复印件。

6、药品和收费标准清单及年度药品销售收入情况表。

7、药品经营品种清单、收费标准及开业三个月的业务收支情况;

8、职工参加社会保险记录证明材料和劳动合同；连锁药店按申请店名，提供人员参加医疗保险的参保证明材料；

9、药店内部平面图、地理位置示意图；

10、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

11、与医保有关的信息系统相关材料；

12、经法定代表人签字并加盖单位公章的材料真实性承诺书；

13、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

14、市医疗保障部门规定要求的其他材料。

三、准入流程

（一）集中受理申请

医药机构按要求将申请的材料（一式两份）于2021年11月5日前向辖区医保部门提交（市本级统一由信州区医保部门受理申请），逾期不予受理。各县（市，区）医保部门在初审后，将符合条件的医药机构申请材料于11月12日前送至市医疗保障服务中心定点管理科。

材料受理地点（各县（市、区）医保部门）及联系方式：

市医疗保障中心咨询电话：0793-8219919

信州区医疗保障局：信州区行政服务中心2楼

受理部门：局办公室

联系电话：0793-7921309

广信区医疗保障局：广信区吉阳西路10号

受理部门：医药服务管理股

联系电话：0793-8442180

广丰区医疗保障局：永丰街道丰溪路299号

受理部门：医药服务管理股

联系电话：0793-2612807

玉山县医疗保障局：博士大道社保大楼二楼

受理部门：医药服务管理股

联系电话：0793-2117106

弋阳县医疗保障局：弋阳县政务服务中心5楼

受理部门：医药服务管理股

联系电话：0793-5821646

横峰县医疗保障局：横峰县行政服务中心5楼

受理部门：基金监管与医药服务管理股

联系电话：0793-5793106

铅山县医疗保障局：铅山县行政中心2楼225室

受理部门：医药服务管理股

联系电话：0793-5133878

万年县医疗保障局：万年县人社局大楼5楼

受理部门：医药服务管理股

联系电话：0793-3859288

余干县医疗保障局：余干县行政服务中心2楼

受理部门：业务科

联系电话：0793-3338591

鄱阳县医疗保障局：鄱阳县城北商业大道人社大楼3楼

受理部门：业务科

联系电话：0793-6282595

德兴市医疗保障局：德兴市政府大楼2楼

受理部门：信息服务保障科

联系电话：0793-7818399

婺源县医疗保障局：婺源县卫健委办公楼2楼

受理部门：医疗服务管理股

联系电话:0793-5262986

（二）集中开展评估

市医疗保障服务中心根据医药机构申请情况，组织评估专家按照评估指标分值综合评估方式，分别进行综合评估。

（三）评估结果备案公示

综合评估结束后，市医疗保障服务中心将评估结果报市医疗保障局备案，对于评估合格的将其纳入拟签订协议医药机构名单，并在上饶市政府信息公开平台公示。公示期满后，如无异议则发文公布，如有异议的进行核查，但不影响其他医药机构定点评估结果的公布。

（四）签订服务协议

各医疗保障部门按要求，与新取得定点资格医药机构签订服务协议，并按规定加强服务和管理。

附件：1.上饶市医疗保障定点医疗机构申请表

2.上饶市医疗保障定点零售药店申请表

3.上饶市医疗保障定点医疗机构综合评估表

4.上饶市医疗保障定点零售药店综合评估表