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《上饶市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》政策解读
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2021416日,上饶市医疗保障局出台《上饶市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(饶医保字〔202117号)(以下称《办法》),这是在贯彻落实《江西省医疗保障局办公室关于进一步推进定点医药机构管理改革的通知》(赣医保发〔20211号)文件精神上,修订的规范性文件,对于规范医疗机构和医务人员诊疗服务,维护参保人员医保权益,促进医保诚信体系建设具有重要意义。《办法》对医保医师应当具备的条件、职责、办理程序、积分管理、考核奖惩等作出了相应规定,明确了积分结果的应用以及社会监督和诚信管理,共25条。

一、制定的主要依据

《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔20212号)。

二、医保医师应当具备的条件

(一)取得执业医师资格,且注册在医疗机构执业的医务人员;注册地点为乡镇卫生院或村卫生室的执业助理医师;取得乡村医生资格,并注册在村卫生医疗机构从事一般医疗服务的乡村医生。

(二)在基本医疗保险定点医疗机构执业,并具有医疗处方权;

(三)自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受医疗保障经办机构的监督检查;

(四)参加上饶市医疗保障局统一组织的基本医疗保险制度、政策、业务及相关知识考试,且成绩合格。

三、医保医师应履行的职责

(一)熟悉基本医疗保险政策、业务,熟练掌握基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围规定,自觉履行定点服务协议;

(二)施诊时应核对参保就医人员相关证件,做到人、证相符,认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录,确保医疗记录真实、准确、清晰、完整,严格按照国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写疾病诊断;

(三)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不开大处方、不滥检查、不诱导过度消费、不降低服务质量;

(四)坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,不得推诿拒收危、重病人,不得以各种借口让参保人员人为性提前或延迟出院;

(五)严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,不提供虚假病程记录,不人为“诊断升级”;

(六)严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定,严格执行病人(或家属)告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等相关规定。

四、医保医师申请和变更程序

(一)取得执业医师资格或执业助理医师资格、乡村医生并按规定具有处方权,愿意承担为参保人员提供医疗服务的医保定点医疗机构医师,均可提出申请,填写《上饶市定点医疗机构医保医师申请登记表》,并提供相关证件和材料。

(二)辖区内医疗保障部门审核定点医疗机构报送材料,符合申请条件的,报上饶市医疗保障局参加统一组织的医保政策法规、业务及相关知识考试。

(三)考试合格者,上饶市医疗保障局审核并经网上公示后,予以登记备案,以书面形式通知县(市、区)医疗保障局。医疗保障经办机构与登记备案后的医师签订《上饶市定点医疗机构医保医师服务协议》,协议期为两年。

(四)协议期内医保医师因工作调动执业地点变更的,在卫健部门变更执业地点三十个工作日内,由医保医师填写申请《上饶市定点医疗机构医保医师执业机构变更申请表》,报辖区医保经办机构办理变更事宜。

五、积分制管理

协议期内初始积分为10分,扣分为累加计算,协议期末扣分清零。根据违规行为的轻重,扣除1-3610等相应分值。

六、违规扣分情形

有下列违规行为的,扣除相应的分值。

(一)出现下列情形一次扣计1-3分:

1、不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡(或医疗保险卡)等资料,或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的;

2、不因病施治,开虚假处方、大处方,或超规定剂量配药明显容易形成浪费的;

3、医嘱及处方有分解收费、变通收费,滥检查、重复检查,加重参保人员个人负担的;

4、不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,经查实将住院病种人为“诊断升级”的;

5、拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的;

6、对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务的;

7、门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范、无法辨认的;

8、拒绝参加医保政策培训,对医保政策乱解释甚至故意曲解,在参保人员中造成一定不良影响的;因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的;

9、其他违反医保规定的情形。

(二)出现下列情形一次扣计6分:

1、不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定,将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医保基金支付范围的;

2、将基本医疗保险范围外病种,如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用,未经批准纳入医保支付范围的;

3、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的;

4、拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的、以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的;

5、经分析查实人为分解住院的;

6、超医师执业证注册执业范围和执业地点开具医保医师处方的;

7、为非医保医师签名开具医保处方的;

8、病历记载与发生的医疗费不符,或发生的医疗费与病情不符的;

9、其他违反医保规定的情形。

(三)出现下列情形一次扣计10分:

1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式,骗取医保基金的;

2、超医师执业证注册的执业范围和执业地点开具医保处方,接受首次处理后,拒不整改的;

3、利用医保医师资格为非执业地注册定点医疗机构或药店使用,并获取利益的;

4、为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的;

5、为参保人员提供医疗服务过程中,发生经省或市级医疗事故技术鉴定部门鉴定为负完全责任医疗事故的;

6、故意曲解医保政策和业务管理规定,挑动参保人员上方,造成恶劣影响的;

7、以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益的;

8、其他严重违反医保规定的情形。

七、积分结果的应用

(一)协议期内违规扣分3分以内的,第二年自动清零,违规的医疗费用,医保基金不予支付。

(二)协议期内累计扣分达6分的,暂停医保服务3个月,违规的医疗费用,医保基金不予支付。

(三)协议期内累计扣分达10分的,取消医保医师资格,违规的医疗费用,医保基金不予支付。

(四)被取消医保医师资格的,须在2年后经过统一培训并考核合格,方可获得医保医师资格;两次被取消医保医师资格的,将永久被取消医保医师资格。

八、医保医师的监督

(一)医疗保障经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。医保医师违规情节严重的,可予以公开曝光,并按规定追究责任。

(二)定点医疗机构应将本机构医保医师信息和服务规范在门诊、住院等显著位置公布,公开监督电话,接受参保人员和社会各界监督。

(三)医疗保障经办机构建立医保医师服务诚信档案,对履行协议情况、遵规守信情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分等相关情况记入医保信息系统并实现全省积分互认,作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。

原文链接:http://www.zgsr.gov.cn/ybj/gfxwj/202107/7829584420794d5db4eed76c15b0e157.shtml

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