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上饶市医疗保障局关于印发定点医疗机构医保医师管理暂行办法的通知
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各县(市、区)医疗保障局、三清山风景名胜区医疗保障部门,局属各单位,各有关医疗机构:

为贯彻落实《江西省医疗保障局办公室关于进一步推进定点医药机构管理改革的通知》(赣医保发〔20211号)文件精神,根据《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理试点工作方案》(饶医保字〔20217号),我局制定了《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。


上饶市医疗保障局

2021416

(此件主动公开)


上饶市医疗保障局定点医疗机构

医保医师管理暂行办法


第一章 总则

第一条根据《社会保险法》、《基本医疗卫生与健康促进法》、《执业医师法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,为进一步落实中共江西省委江西省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔20212号)关于“规范医疗机构和医务人员诊疗行为”的精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条定点医疗机构医保医师(以下简称医保医师)是指经医疗保障经办机构相关培训并考试通过且登记备案,在定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的执业医师(或注册在乡镇卫生院从业的执业助理医师以及取得乡村医师执业证书并注册在村卫生室的乡村医师)。

第三条实施医保医师管理,是医疗保障行政部门将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施。构建医保医师管理制度旨在维护基本医疗保险运行秩序和基金安全,规范医保就医诊疗行为,促进医保诚信体系建设。

第二章 登记备案

第四条申请医保医师应当符合下列基本条件:

(一)取得执业医师资格,且注册在医疗机构执业的医务人员;注册地点为乡镇卫生院或村卫生室的执业助理医师;取得乡村医生资格,并注册在村卫生医疗机构从事一般医疗服务的乡村医生。

(二)在基本医疗保险定点医疗机构执业,并具有医疗处方权;

(三)自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受医疗保障经办机构的监督检查;

(四)参加上饶市医疗保障局统一组织的基本医疗保险制度、政策、业务及相关知识考试,且成绩合格。

第五条医保医师申请和变更程序:

(一)取得执业医师资格或执业助理医师资格、乡村医生并按规定具有处方权,愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师,均可向辖区医疗保障行政部门提出申请。

(二)由各定点医疗机构按照第四条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者,填写《上饶市定点医疗机构医保医师申请登记表》(附件1,以下简称《医保医师登记申请表》),提供相关证件和材料,辖区内医疗保障部门审核符合申请条件后,报上饶市医疗保障局参加统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试,年龄在50周岁以上(含50周岁)的采取开卷形式考试。

(三)考试合格者,上饶市医疗保障局审核并经网上公示后,予以登记备案,并以书面形式通知县(市、区)医疗保障局。医疗保障经办机构与登记备案后的医师签订《上饶市定点医疗机构医保医师服务协议》(附件2,以下简称《医保医师服务协议》),协议期限为两年。

(四)协议期内医保医师因工作调动执业地点变更的,经卫健部门变更执业地点三十个工作日内,由医保医师填写申请《上饶市定点医疗机构医保医师执业机构变更申请表》(附件3),经卫健行政部门变更执业地点后,报辖区医疗保障经办机构办理变更事宜。

第六条医保医师协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议。

第七条 医保医师签订协议后有下列情形之一的,其所在的医疗机构应当在三十日内报告医疗保障经办机构,医疗保障经办机构应当终止协议:

(一)死亡或者被宣告失踪的;

(二)受刑事处罚被卫生行政部门注销医师注册的;

(三)受卫生行政部门吊销医师执业证书行政处罚的;

(四)其他卫生行政部门注销注册的情形。

第八条定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。

第九条医疗保障经办机构制定具体可行的培训方案,在定点医疗机构配合下定期对医保医师进行基本医疗保险政策培训。

第十条 医保医师医疗服务要求:

(一)熟悉基本医疗保险政策、业务,熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定,自觉履行定点服务协议;

(二)施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡(或医疗保险卡),做到人、证相符,认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、准确、完整;

(三)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不开大处方、不滥检查、不诱导过度消费、不降低服务质量;

(四)坚持首诊负责制和逐级转诊制,不得推诿拒收危、重病人,不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院;

(五)严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,不提供虚假病程记录,不人为“诊断升级”;

(六)严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定,严格执行病人(或家属)告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定;

(七)严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。

第十一条 非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第十二条建立统一的医保医师管理数据库。上饶市医疗保障经办机构将医保医师按照全国统一的编码规则编码后,将医保医师编码导入医保信息系统,定点医疗机构同步将本单位医保医师信息导入HIS系统。医保医师在为参保人员提供服务时,将所开处方和本人姓名(或编码)一并输入计算机,参保人员发生的医疗费用,实行计算机确认管理、审核与结算。


第三章 积分管理

第十三条对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理,协议期内初始积分为10分。

第十四条 出现下列情形一次扣计10分:

(一)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式,骗取医疗保险基金的;

(二)超医师执业证注册的执业范围和执业地点开具医保处方,接受首次处理后,拒不整改的;

(三)利用医保医师资格为非执业地注册定点医疗机构或药店使用,并获取利益的;

(四)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的;

(五)为参保人员提供医疗服务过程中,发生经省或市级医疗事故技术鉴定部门鉴定为负完全责任医疗事故的;

(六)故意曲解医疗保险政策和业务管理规定,挑动参保人员上访,造成恶劣影响的;

(七)以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益的;

(八)其他严重违反医疗保险管理规定的。

第十五条出现下列情形一次扣计6分:

(一)不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定,将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医保基金支付范围的;

(二)将基本医疗保险范围外病种,如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用,未经批准纳入医保支付范围的;

(三)挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的;

(四)拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的、以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的;

(五)经分析查实人为分解住院的;

(六)超医师执业证注册执业范围和执业地点开具医保医师处方的;

(七)违反本办法规定,为非医保医师签名开具医疗保险处方的;

(八)病历记载与发生的医疗费不符,或发生的医疗费与病情不符的;

(九)其他违反医疗保险管理规定的。

第十六条 出现下列情形一次扣计1-3分:

(一)不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡(或医疗保险卡)等资料,或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的;

(二)不因病施治,开虚假处方、大处方,或超规定剂量配药明显容易形成浪费的;

(三)医嘱及处方有分解收费、变通收费,滥检查、重复检查,加重参保人员个人负担的;

(四)不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断;经查实将住院病种人为“诊断升级”的;

(五)拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的;

(六)对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务的;

(七)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范、无法辨认的;

(八)拒绝参加医疗保险政策培训,对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解,在参保人员中造成一定不良影响的;因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的;

(九)其他违反医疗保险规定的。

第十七条对医保医师发生的违规情况,由医疗保障经办机构牵头组织负责调查核实,定点医疗机构应积极协助配合。违规扣分情况经确认后,医疗保障经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构,再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。


第四章 考核奖惩

第十八条 建立与医保医师协议管理相配套的管理制度,强化医保医师服务协议的管理、考核与奖惩。

第十九条在协议期内违规扣分3分以内的,第二年自动清零;在协议期内违规累计扣分达6分的,按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月,由本人申请,定点医疗机构将整改情况报医疗保障经办机构审查,符合整改要求的,恢复医保医师资格;协议期内累计扣分达8分的,按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月,由本人申请,定点医疗机构将整改情况报医疗保障经办机构审查,符合整改要求的,恢复医保医师资格;协议期内累计扣分达10分以上的,按《医保医师服务协议》约定终止协议,取消医保医师资格。

造成医疗保险基金损失的,由医疗保障经办机构负责追回经济损失;对于违规情节严重的,上饶市医疗保障局可予以公开曝光,并按规定追究责任。

第二十条凡被取消医保医师资格的医师,须在2年后经过统一培训并考核合格,方可再次获得医保医师资格;两次被取消医保医师资格者,将永久性的被取消医保医师资格。

第二十一条医疗保障经办机构定期对定点医疗机构医保医师进行考核,加强对医保医师的管理,并建立将考核结果与定点医疗机构年度考核挂钩机制,切实使医保医师较好地履行自己的职责,更好地为参保人员服务,并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信医保医师。上饶市医疗保障局对审核后的诚信医保医师给予通报表彰。

第二十二条医疗保障经办机构建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》,遵规守信的情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认,作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。

第二十三条 充分发挥社会监督作用。医疗保障经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保医师为参保人员的服务情况;定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。

第二十四条把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理,明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任。一个协议期内,当定点医疗机构出现被取消医保医师资格处罚时,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条和第四十二条规定处理。


第五章 附则

第二十五条本办法由上饶市医疗保障局负责解释,自下发之日起执行。国家和省级有新规定的,从其规定。


附件1:上饶市定点医疗机构医保医师申请登记表

附件2:上饶市定点医疗机构医保医师服务协议

附件3:上饶市定点医疗机构医保医师执业机构变更申请表


政策解读链接:http://www.zgsr.gov.cn/ybj/zcjd/202107/2c3f3ce009ed4eee94cf0d2a4d671bc5.shtml

图解版政策解读链接:http://www.zgsr.gov.cn/ybj/zcjd/202201/3003dd9f8039489093ba0497d3703b87.shtml

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