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关于印发上饶市长期护理保险定点评估机构管理规定的通知
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各县(市、区)医疗保障局、三清山风景名胜区医疗保障部门、各承保商业保险公司:

为贯彻落实《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的指导意见》(人社厅发〔201680号)文件精神,根据《全面开展长期护理保险试点工作实施方案》(饶府字〔201933号)要求,市医疗保障局制定了《上饶市长期护理保险定点评估机构管理规定》,现印发给你们,请认真贯彻落实。



上饶市医疗保障局

202071


上饶市长期护理保险定点

评估机构管理规定


第一章 总则

第一条 为规范长期护理保险定点评估机构管理,提高定点评估机构服务水平,促进长期护理保险健康可持续发展,根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔201680号)、《全面开展长期护理保险制度试点实施方案》(饶府发〔201933号)、《关于印发上饶市长期护理保险失能评估管理办法(试行)的通知》(饶人社字〔201941号)的有关规定,特制定本管理规定。

第二条 本规定所称的定点评估机构是指经评估准入,市医疗保障局审核公示通过,由市、县(市、区)医保经办机构、承保商业保险公司和评估机构签订四方协议,确定为长期护理保险第三方失能评估工作的专业机构。

第三条 本规定适用于对长期护理保险定点评估机构失能评估、评估费用结算、日常监督考核等管理工作。

第四条 定点评估机构管理坚持以下原则;

1.合理布局、择优选择;

2.方便服务、便于管理;

3.诚实守信、确保质量;

4.动态监督、优胜劣汰。


第二章 服务机构遴选

第五条 申请定点评估机构应具备以下条件:

1.依法独立登记的民办非企业或事业单位,符合卫健部门要求的各级综合医院、中医院、专科医院和基层卫生服务机构、非营利社会组织(养老院、敬老院、福利院)及专业评估机构、具有评估资质的长期护理保险定点护理服务机构、司法鉴定中心;

2.评估人员总数不少于6人,其中50%(不少于三人)评估人员及评估负责人必须具备临床医学、护理、康复、心理、健康管理等相关专业背景,具有2年以上相关专业工作经历;

3.负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录且经培训、考核合格;

4.具有固定的办公场所和完善的财务管理制度;

5.具有组织、管理和监督评估人员的能力;

6.配备符合本市长期护理保险信息管理系统联网要求的计算机管理系统,并有相应的管理和操作人员;

7.其他失能评估相关要求。

第六条 符合条件并愿意承担长期护理保险服务的失能评估工作机构可自愿向所在县(市、区)医保经办机构提出书面申请,填写《上饶市长期护理保险失能人员评估机构申请表》。申请时须提供以下材料:

1.《上饶市长期护理保险失能人员评估机构申请表》;

2.《医疗机构执业许可证》或《养老机构设立许可证》正、副本原件及复印件(需加盖本单位公章);

3.《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》正、副本原件及复印件(需加盖本单位公章);

4.评估负责人和评估人员名单和资质信息;

5.医疗机构、养老机构以及其它服务机构应提供业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件,业务用房的使用期限不少于2年;

6.其他有关材料。

第七条 所在县(市、区)受理定点评估机构申请后,对申请材料齐全符合规定的予以受理,市、县(市、区)医保经办机构和商业保险公司每年组织二次考察评估。对申请材料不全或不符合规定的,所在县(市、区)医保经办机构受理时,应当一次性书面告知申请单位的经办人需要补齐的材料。

第八条 申请定点评估机构如有以下情形不予受理:

1.未按规定提交申请资料或申请资料不完整的;

2.曾因违背客观事实,采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点服务机构未满两年的;

4.曾因未认真履行定点评估机构的责任,被取消定点评估资质、解除协议不满三年的;

5.不符合长期护理保险政策规定的其它情形的;

第九条 定点评估机构准入流程:

1.市、县(市、区)医保经办机构和承保商业保险公司组织考评人员进行评估后,提交市医疗保障局待遇保障科复审,复审通过后上报局长办公会讨论确定。

2.社会公示:在上饶市医疗保障局网站或上饶医保微信公众号公示复核通过的评估机构名单,公示期为7天。市、县(市、区)医保经办机构在公示期限截止后5个工作日内,收集、整理公示意见,有异议或举报将再次组织评估小组研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的,即取得长期护理保险定点评估机构资格。

3.协议签订:市、县(市、区)医保经办机构和承保商业保险公司因业务需要与取得长期护理保险定点评估机构资格的单位进行《上饶市长期护理保险失能评估机构协议》的签订,协议有效期限为一年。服务协议需明确双方的责任、权利和义务,主要内容包括服务对象、服务范围、服务项目、服务质量、财务管理、费用结算、系统建设、违约责任、协议变更、解除、争议处理等内容。

4.悬挂标牌:对签订了《上饶市长期护理保险失能评估机构协议》的定点评估机构,上饶市医疗保障局向定点评估机构进行授牌并要求定点评估机构悬挂《长期护理保险定点评估机构》标牌。

第十条 协议签订后的10个工作日内应向市医疗保障局报备。

第十一条 定点评估机构在其他县(市、区)进行评估工作,需要在其他县(市、区)设立代办点,由代办点所在县(市、区)医保经办机构和承保商业保险公司对代办点进行审核、考察。

第十二条 定点评估机构在协议期间被撤销、注销、停业的,需及时解除服务协议。


第三章 工作流程

第十三条 承保商业保险公司负责对参保人员申请失能鉴定的初审,初审合格后,派单给定点评估机构,定点评估机构在收到长期护理保险失能评估工单时,必须在2个工作日内予以响应,保证失能评估的工作效率,2个工作日未及时响应的,应做撤单处理。

第十四条 定点评估机构不得选择性接单,影响评估工作进展,确实需要回避的,要及时与承保商业保险公司联系,并做好对申请人员及其家属的沟通和解释工作。

第十五条 评估公司上门评估服务岗要对失能评估全流程录像,并且做好影像的归档管理,出具评估书面确认结果《评估结果确认函》(附件2)。若存在异议,定点评估机构评估人员要做好解释反馈工作。

第十六条 定点评估机构要加强对评估人员的培训,提高评估人员的评估专业能力。

第十七条 定点评估机构要加强对评估人员的管理,认真履行职责,客观、公正地进行失能评估工作,在进行评估工作中禁止以下行为:

1.不按规定提供客观的评估信息或评估意见的;

2.泄露在评估过程中涉及个人隐私的;

3.评估过程收受财物或获取不当利益的;

4.与评估对象有特定关系不按规定进行回避的;

5.故意伤害失能人员的;

6.其他违反法律法规和相关规定的。


第四章 协议管理

第十八条 定点评估机构在协议到期前1个月向承保商业保险公司提交自评报告及自评对应的资料,所在县(市、区)医保经办机构和商业保险公司采用现场检查方式进行考评,最终形成考评结果需要定点评估机构、所在县(市、区)医保经办机构和商业保险公司共同签字盖章确认。

第十九条 考核结果作为对定点评估机构评估质量评定的依据。根据考核结果退还考核保证金(每年第四季度的结算费用作为考核保证金)。考核分为优秀、良好、合格和不合格四个层次,考核不合格的,不再续签下一年的服务协议。

第二十条 各县(市、区)医保经办机构将考核结果报送同级医疗保障局,各承保商业保险公司将考核结果报送市医保经办机构,由市医保经办机构汇总形成《定点评估机构管理情况报告》,报送市医疗保障局备案。

第二十一条 评估合格率要求达到70%以上。


第五章 稽核检查

第二十二条 所在县(市、区)医保经办机构和承保商业保险公司根据社会保险法、长期护理保险制度以及评估协议的规定,对定点评估机构进行稽核。

第二十三条 稽核内容包括:

1.定点评估机构接受派单情况;

2.协议履约情况;

3.评估质量;

4.评估真实性;

5.评估合格率。

第二十四条 市医保经办机构将定期或不定期针对定点评估机构开展专项稽核。

第二十五条 在开展稽核工作时候,必须进行书面记录、录音、录像、照相、复制与稽核工作事项有关的资料,如实对稽核中采集的资料进行留存和保管。

第二十六条 对评估协议期内的定点评估机构违反评估协议的,市、县(市、区)医保经办机构和承保商业保险公司应对定点评估机构提出限期整改、暂停协议或解除协议。市医保经办机构专项稽核发现定点评估机构违反评估协议的,由市医保经办机构对定点评估机构提出限期整改、暂停协议或解除协议。限期整改最长不超过1个月,暂停服务协议最长不超过6个月。限期整改或暂停协议期满,已经整改的,可继续履行评估协议;未按规定整改的,解除评估协议。

第二十七条 定期或不定期检查。市、县(市、区)医疗保障局对区域内的定点评估机构结合打击欺诈骗保工作进行定期或不定期检查,对违规违纪违法的评估机构依法处理。


第六章 评估费用结算

第二十八条 承保商业保险公司与定点评估机构的失能评估费用按季进行结算。

第二十九条 定点评估机构于每季度首月前5个工作日向承保商业保险公司提交上季度评估费用结算申请,并同时提交《长期护理保险失能评估费用结算汇总表》(附件3)、《长期护理保险失能评估费结算明细表》(附件4)等。

第三十条 承保商业保险公司收到结算申请后,在5个工作日内完成护理费用审核、结算和支付工作。评估费支付并同时向市、县(市、区)医保经办机构报送支付情况和支付数据。


第七章 信息系统管理

第三十一条 市医保经办机构委托长期护理保险系统开发商制作定点评估机构的系统操作手册,市、县(市、区)医保经办机构组织定点评估机构信息管理人员培训并进行业务指导。

第三十二条 定点评估机构应恪守长期护理保险信息安全管理要求,遵守《长期护理保险信息安全管理制度》,制定系统安全使用管理制度,确保系统的数据准确。

第三十四条 当长期护理保险信息管理系统发生网络故障时,应及时联系承保商业保险公司,以确保网络及时恢复。承保商业保险公司即时向市医保经办机构报备。


第八章 违规处罚

第三十五条 定点评估机构违反长期护理保险政策和服务协议约定,骗取套取长期护理保险基金的,依据《长期护理保险失能评估机构协议》的约定责令定点评估机构退回骗取套取的长期护理保险的基金费用,根据情节轻重,处二到五倍的违约金,并将信息报告给市、县(市、区)医疗保障局;涉及行政处罚的,按属地原则移交市、县(市、区)医疗保障局;涉及其他部门职责的,移交相关部门。上饶市医疗保障局对长期护理保险基金流向进行监督,出现两次骗保套保行为的,按骗取套取的长期护理保险基金的五倍进行处罚并解除协议,三年内不能申报定点评估机构。


第九章 附则

第三十六条 本管理规定由上饶市医疗保障局负责解释和修订。

第三十七条 本管理规定自印发之日起执行,执行期为两年。


附件:1.定点评估机构申请表

2.评估结果确认函

3.长期护理保险失能评估费用结算汇总表

4.长期护理保险失能评估费结算明细表


政策解读链接:http://www.zgsr.gov.cn/ybj/zcjd/202112/386bd15872d049f5a633898f1999146a.shtml


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