为做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施工作，2020年1月13日，上饶市出台了《上饶市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（以下简称《实施细则》）。

一、《实施细则》出台背景

为适应经济社会发展的需要，更好地保障职工生育保障的待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，包括面临应对全面放开二孩政策以后女职工的生育保障需要，3月25日，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号，以下简称《意见》），11月15日江西省人民政府办公厅关于印发《江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（赣府厅字〔2019〕94号，以下简称《实施办法》）为贯彻落实《意见》和《实施办法》精神，上饶市出台了《实施细则》，确保我市两项保险合并实施工作顺利完成。

二、《实施细则》政策依据

1.《全国人民代表大会常务委员会关于修改<中华人民共和国社会保险法>的决定》（第十三届中华人民共和国主席令第25号）

2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）

3.《江西省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（赣府厅字〔2019〕94号）

4.《江西省女职工劳动保护办法》（江西省人民政府令第226号）

三、《实施细则》主要内容

我市《实施细则》遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的原则，通过整合基金及管理资源，实现两险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，

1.统一参保登记。两险合并实施后，本市统筹区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和有意愿的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活形式就业的人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险时，同步参加生育保险。

2.统一基金征缴。两险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴。缴费基数按职工基本医疗保险缴费基数执行；缴费比例按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定。

3.统一生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

4.统一医疗服务管理。实行统一的定点医疗服务管理，执行全省统一的医保目录。

5.统一经办管理服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责。

四、合并实施后的政策变化

1.明确门诊合规费用可以报销。门诊发生的符合规定的生育医疗费用实行限额结算，以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期，一个周期内最高支付限额为800元，超过限额的部分由个人自付。符合规定的门诊生育医疗费用的报销比例执行职工基本医疗保险门诊特殊慢性病报销比例。

2.明确因生育住院发生的医疗费用按职工基本医保政策报销。住院发生的符合规定的生育医疗费用，执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。

3.明确灵活就业人员可以参加生育保险。灵活就业人员参保由个人按照合并费率缴费。

4.明确生育医疗保险不予报销费用范围。下列项目不纳入生育医疗费用范围：未列入《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和支付标准目录》的“人工授精、试管婴儿等辅助生殖项目，不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目”；计划生育技术服务项目；各种科研性、临床验证性的生育医疗项目；因生育医疗事故发生的医疗费用。

5.明确生育津贴和工资不可重复享受。生育津贴为参保职工在产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。

6.明确生育保险待遇享受条件。女职工和男职工未就业配偶，自参保缴费三十日后享受生育医疗费用待遇；女职工生育时连续缴费满一年以上且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇；男职工未就业配偶，其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付，不纳入居民医保基金报销，不享受生育津贴待遇。

7.明确生育保险便民服务事项。取消职工享受生育医疗待遇前需到经办机构申请备案手续；取消（再）生育服务证和婴儿出生医学证明材料，通过部门间公共信息共享，提供生育信息查询服务。

《实施细则》自2020年1月1日起施行。