各县（市、区）人民政府，上饶经济技术开发区、三清山风景名胜区、上饶高铁经济试验区管委会，市政府各部门，各有关单位：

   《上饶市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经市政府第51次常务会审定，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年1月13日

（此件主动公开）

上饶市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施细则

第一章  总  则

第一条 为做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两险）合并实施工作，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（赣府厅字〔2019〕94号）有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  两险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的原则，通过整合基金及管理资源，实现两险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第三条  两险合并实施后，不再单列生育保险基金收支，在职工基本医疗保险基金收支中设置生育保险收支项目。合并实施前的生育保险基金由市、县（市、区）医疗保险经办机构进行清算后并入职工基本医疗保险基金。

第四条  医疗保障行政部门负责本行政区域内两险合并实施的组织、管理、指导和监督工作，医疗保险经办机构负责两险合并实施的具体业务经办工作，所需经费列入同级财政预算。

财政、卫健、人社、税务、审计等部门以及工会、妇联等组织按照各自职责，协同做好两险合并实施工作。

第二章  参保登记

第五条  两险合并实施后，本市统筹区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和有意愿的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活形式就业的人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险时，同步参加生育保险。

第三章  基金征缴和管理

第六条  两险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴。缴费基数按职工基本医疗保险缴费基数执行；缴费比例按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定，具体为：

（一） 用人单位缴费比例为8.5%，其中单位缴纳6.5%，职工个人缴纳2%，退休人员个人不缴费。

（二）灵活就业人员由个人缴纳，自愿参加两险的缴费比例为8.5%，只参加职工基本医疗保险的缴费比例为8.0%。

（三）参加职工住院医疗保险的困难企业在职职工的缴费比例调整为3.5%，调整部分由当地财政资助缴纳。

合并实施前，参保单位或个人欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的，按有关补缴规定执行，补缴后视同连续缴费。合并实施前后，职工基本医疗保险和生育保险参保缴费年限分别合并计算。

第四章  生育保险待遇

第七条  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

第八条  生育医疗费用包括因生育发生的医疗费用，含从怀孕至妊娠结束期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费，以及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术等所需的医疗费用。

第九条  下列项目不纳入生育医疗费用范围：

（一）人工授精、试管婴儿等辅助生殖项目；

（二）不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目；

（三）按规定免费的计划生育技术服务项目；

（四）各种科研性、临床验证性的生育医疗项目；

（五）因生育医疗事故发生的医疗费用。

第十条  参保女职工及参保男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，按以下规定执行：

（一）门诊发生的符合规定的生育医疗费用实行限额结算，以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期，一个周期内最高支付限额为800元，超过限额的部分由个人自付。符合规定的门诊生育医疗费用的报销比例执行职工基本医疗保险门诊特殊慢性病报销比例。

（二）住院发生的符合规定的生育医疗费用，执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。

第十一条  生育津贴为参保女职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发；以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。

第十二条  生育津贴支付期限按照《江西省人口和计划生育条例》、《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

（一）正常分娩的，按规定享受九十八天生育津贴；

（二）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加六十天生育津贴；

（三）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加十五天生育津贴；

（四）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加十五天生育津贴；

（五）怀孕不满三个月流产的，享受二十五天生育津贴；

（六）怀孕满三个月不满七个月流产的，享受四十二天生育津贴；

（七）怀孕满七个月以上妊娠终止的，享受九十八天生育津贴；

（八）放置宫内节育器的，享受三天生育津贴；

（九）取出宫内节育器的，享受一天生育津贴；

（十）结扎或复通输卵管的，享受二十一天生育津贴。

第十三条  生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位，灵活就业人员直接发放给个人。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的，职工不再领取生育津贴；用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的，差额部分由用人单位予以补足；用人单位未按照规定发放工资的，生育津贴由用人单位发放给职工个人，不得截留挪用。

机关、事业单位参保职工（财供人员）生育期间原工资、福利待遇不变，其所享受的生育津贴由医疗保险经办机构定期同财政部门统一结算。

第十四条  两险合并实施后，自参保缴费三十日后，女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇；男职工未就业配偶参加城乡居民基本医疗保险的，其生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付，不得在城乡居民基本医疗保险基金中重复报销。

在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

参保职工退休后生育的，可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

第十五条  在境外（含港、澳、台地区）进行生育或实施计划生育的参保女职工，其生育医疗费用不予报销，可按规定享受生育津贴待遇。

第五章  医疗服务管理及费用结算

第十六条  两险合并实施后实行定点医疗机构和三个目录管理，执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

第十七条  两险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理，医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，要将生育医疗服务内容、费用结算、医疗服务监管、违约处理等内容增加到协议内容中。

第十八条  参保女职工在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；医保统筹基金应支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

第十九条  参保女职工就诊实行刷卡就医。非本人原因造成未刷卡、因急诊在非医保定点医疗机构、在异地定点医疗机构进行生育或实施计划生育的，由个人先行垫付医疗费后，持发票、费用清单、出院记录、门诊病历、《上饶市生育保险待遇审核表》等材料到参保地医疗保险经办机构进行零星报销。

第二十条  男职工未就业配偶发生的符合规定的生育医疗费用，由个人先行垫付医疗费后，持发票、费用清单、出院记录、门诊病历、《上饶市生育保险待遇审核表》等材料到参保地医疗保险经办机构进行零星报销。

第二十一条  两险合并实施后深入推进生育保险领域“放管服”改革，取消参保人员享受生育医疗待遇前需到经办机构申请备案手续，取消（再）生育服务证和婴儿出生医学证明材料，通过部门间公共信息共享，提供生育信息查询服务。

第六章  监督管理

第二十二条  两险合并实施后，医疗保险经办机构要充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，通过线上实时监控、线下抽查等方式，对参保人员发生的生育医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

第二十三条  定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的，由医疗保障行政部门依法依规处理。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第二十四条  用人单位或灵活就业人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取生育保险待遇的，由医疗保障行政部门依法依规处理。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第七章  附  则

第二十五条  按照收支平衡的原则建立费率和待遇动态调整机制，缴费比例和医疗、生育待遇可根据职工基本医疗保险基金实际运行情况，由市医疗保障局会同市财政局适时提出调整意见，报市政府批准后实行。

    第二十六条  本实施细则自2020年1月1日起施行，实施前我市生育保险和职工基本医疗保险相关规定与本实施细则不一致的，按本实施细则规定执行。