一、2020年工作任务完成情况

1.推进职工医保和生育保险全面合并。自2020年1月1日起，在全市全面启动两险合并实施工作，实现了两险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，实现了生育保险报销流程从原来的手工报销到定点医院窗口直接结算的转变。2020年1-10月，全市生育保险门诊报销3085人次，统筹基金支付64.95万元；住院报销1184人次，统筹基金支付440.37万元；津贴发放925人次，统筹基金支付1797.9万元。

2.落实社保转移接续制度。自2004年以来，我局不断完善医疗保险关系转移接续制度，持续简化经办手续。参保人员只需提供转出地医保参保凭证给转入地医保经办机构，后续工作全部由两地医保工作人员完成，无需参保人员多跑一次路。2020年1-10月，市本级共办理医保关系转移接续1163件。

3.完善异地就医结算制度。简化异地就医经办流程，推行使用政务网、赣服通、电话、传真、邮件、微信、QQ等多种线上方式提交异地就医直报资料，并委托定点医疗机构直接为参保患者办理异地就医转诊转院及备案手续，备案后持社保卡在就医地即可直接报销，真正做到“最多只跑一次”，甚至“一次不跑”。2020年10月底我市外出异地就医备案23694人次。已结算26837人次，总费用达61224万元，医保基金支付31125万元。

4.稳步提升基本医保人均补助标准。将城乡居民基本医保的筹资标准提高到每人每年830元，其中财政补助标准在2019年的基础上新增30元，达到每人每年不低于550元，特困人员由财政全额补助。

5.筑牢医保扶贫“三道保障线”。2020年以来，全市55.79万农村建档立卡贫困人口实现了应保尽保；严格落实基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线”，累计报销18.09万人次，住院医疗费用总体报销补偿比例稳定在90%左右的适度水平，确保疫情期间贫困人口待遇不受影响；贫困群众医疗费用“一站式”结算在市域范围内全面落地，扎实推进了全市医保扶贫工作。

6.持续推进按病种付费（DRG）改革。通过抓数据质量关键、抓编码统一关键、抓平台建设关键、抓制度体系关键，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）改革。委托上饶市医学会病案质量管理委员会专家对全市67家二级及以上医疗机构进行病案首页质控管理督查、指导和培训；完成全市所有二级及以上公立医疗机构2016-2020年度数据采集和清洗；完成试点医疗机构DRG管理平台与医院系统的数据接口对接联调联试；完成基于CHS-DRG 618组细分组的本地测算工作；制定出台《上饶市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式结算细则（试行）》等主要政策文件，首批8家试点医院已启动模拟试运行。

7.全面开展长期护理保险工作。印发了《关于印发上饶市长期护理保险待遇支付结算管理办法的通知》，对长护险的支付范围、支付标准、支付方式、年度考核、监督管理进行了详细规定。开展了建档立卡人员亲情护理技能培训会，扩大护理队伍，助推精准脱贫。截止到2020年9月底，全市城镇职工和城乡居民共16795人享受长护险待遇，累计支出6603.4万元。

8.开展医疗保险基金市级统收统支工作。成立了“上饶市医疗保障局医疗保险基金市级统收统支工作领导小组”，依据省政府相关文件精神，经多次修改论证，征集各方意见，《上饶市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案》已经市政府常务会议研究通过，正式文件即将以市政府办名义下发，年底将各县的医保基金上收市里，加强基金的管理和增强抗风险能力。

9.切实做好医疗保障疫情防控。率先研究确定了留观患者的门诊费用补偿政策，开通了医保无卡结算功能，将新冠肺炎诊疗救治纳入医疗保险基金支付范围并预付资金累计1660万元，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，共报销5660人次，医保基金支付409.12万元，财政支付343.69万元，合计752.81万元。同时，采取阶段性减征、缓缴企业职工医保费等方式助力企业复工复产，共为全市3809家企业15.14万人减免医保费8194.48万元，为43家企业9641人缓缴970.04万元，有效减轻了企业的经济压力。

10.继续开展打击欺诈骗保专项行动。制定并下发了《上饶市医疗保障局2020年开展打击欺诈骗保专项治理实施方案》，部署全市定点医药机构开展自查自纠，采取“双随机、一公开”的形式组织人员交叉检查10%的医药机构，共抽查了87家医药机构，同步开展飞行检查，检查结果正在复核阶段。

　　二、2021年工作安排

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的十九大精神，按照市委市政府决策部署，坚持稳中求进工作总基调，奋力推进医疗保障事业再上新台阶。

1.健全城乡居民医保制度体系。健全完善基本医保、大病医保、医疗救助制度建设，加强制度间衔接。全面落实城乡居民普通门诊统筹制度，完善村（社区）卫生室医保评估准入机制。

2.落实医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合国家、省市有关政策，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

3.持续深化医保支付方式改革。全面落实国家医保局医改相关政策，推进按DRG付费改革国家试点，实施差异化支付政策，支持医疗、医药体制改革，促进分级诊疗体系建设，确保DRG单项改革与三医联动改革整体推进，确保在2021年底前正式采用DRG付费结算。

4.全面落实药品和医用耗材集中带量采购工作。确保国家、省药品和医用耗材集中带量采购中选结果在我市贯彻执行；按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，调整全市各公立医院取消医用耗材加成后减少收入后部分医疗服务项目价格；研究建立医疗服务价格动态调整机制，建立药品价格常态化监测机制。

5.进一步加强医保基金市级统收统支工作。以市政府名义下发《上饶市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案》，召开全市医保基金市级统筹动员部署会议，会同有关部门出台财务管理、考核激励等相应配套的制度文件；积极与审计部门沟通，对各地历年基金结余情况进行审计确认、出具审计报告；要求各县（市、区）在年底前将历年医保基金结余全部转入市级财政专户，从2021年1月开始按市级统收统支办法实施。