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《关于印发上饶市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的通知》政策解读
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江西省医疗保障局、江西省财政厅《关于印发〈江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(赣医保发〔20195号)精神,结合我市实际,为切实保证医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,规范举报奖励制度,我市出台了《关于印发上饶市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的通》(饶医保字〔2020〕23号),为便于公众知晓,理解政策相关条款,现解读如下:

一、政策出台背景

根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和江西省医疗保障局、江西省财政厅《关于印发〈江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(赣医保发〔20195号),结合我市实际,制定本细则。

二、医疗保障基金的定义

医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险和职工大病保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助等补充医疗保险、离休干部医疗费单独统筹以及长护保险等专项基金。

三、适用范围

公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,以及受上述部门和机构委托,从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织,举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为,不适用本细则。

鼓励各级医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

四、举报方式及受理部门

各级医疗保障部门应当向社会公布举报电话,同时扩充网站、信函、电子邮箱等举报渠道(具体举报渠道见附件1,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向当地医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门举报。

举报人应提供相关材料及证据,并对所举报内容承担相应的法律责任。

五、市级、县(市、区)医疗保障部门查办举报事项的范围:

(一)市医疗保障部门主要查办以下举报:

1.涉及市本级管辖范围内的相关举报事项;

2.在我市有重大影响且案情复杂的举报事项;

3.上级部门确定由市医疗保障部门直接办理的举报事项。

(二)县(市、区)医疗保障部门主要查办以下举报:

1.涉及本地区管辖范围内的相关举报事项;

2.市医疗保障部门指定办理的举报事项。

对受理的本地区重大举报事项和市医疗保障部门指定办理的举报事项,要及时向市医疗保障部门报告调查处理意见。

(三)案情复杂或具有代表性的举报事项,可由市级、县(市、区)医疗保障部门联合办理。

六、奖励标准

(一)举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按以下五档比例给予奖励,每起案件奖励额度最高不超过10万元。

第一档,对举报查实欺诈骗保金额在10万(含10万)元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。

第二档,对举报查实欺诈骗保金额在10-50万元(含50万)的,按照查实金额的4%给予奖励。

第三档,对举报查实欺诈骗保金额在50-100万元(含100万)的,按照查实金额的3%给予奖励。

第四档,对举报查实欺诈骗保金额在100-300万元(含300万)的,按照查实金额的2%给予奖励。

第五档,对举报查实欺诈骗保金额在300万元以上的,按照查实金额的1%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的,按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构(包括护理机构)内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励比例可提高1个百分点,每起案件奖励额度最高不超过10万元。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予精神奖励;对奖励金额在500元(不含)以下的不予物质奖励,给予精神奖励。

(二)两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

七、奖励程序

(一)各级医疗保障部门受理的举报事项,按照第七条有关规定确定案件由市级或县(市、区)医疗保障局查办。对于涉及受理案件承办单位(包括各级医疗保障局或其相应内设机构、单位科(股)室等,下同)自身的举报事项,应另外指定案件承办单位负责受理和查办。

(二)案件承办单位在结案后15个工作日内向对应的医疗保障行政部门提出举报奖励申请(举报奖励审批表见附件2)。医疗保障行政部门接到申请后15个工作日内进行审核,经主要领导批准同意后,将奖励决定告知举报人,并下发《上饶市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》(见附件3)。

(三)举报人希望获得举报奖励的,持本人有效身份证件(举报人为法人或其他社会组织的,提供营业执照或统一社会信用代码证书等身份证明)和《上饶市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》到案件承办单位提供本人实名制的银行账号(举报人为法人或其他社会组织的,提供开户许可证),进行奖励资金支付。

精神奖励的,由医疗保障部门采取颁发奖状的形式予以表扬;物质奖励的,举报奖励资金原则上采用非现金方式支付,从财政安排的举报奖励金中核拨给举报人。

举报人应在《上饶市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》下发之日起两个月内办理奖励领取手续,逾期未领取的,视为放弃。

(四)举报人不能亲自领取的,可由代理人代为领取。由代理人代为领取的,必须出具举报人的书面授权委托书、举报人的有效身份证件、代理人的有效身份证件、举报人银行账号信息以及《上饶市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》。

原文件链接:http://www.zgsr.gov.cn/ybj/gfxwj/202101/0c082aa30a4041d59c3a57559690dc92.shtml


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