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关于2021年度十二起违规结算医保基金典型案例的通报
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为了引导公众正确认知和主动参与基金监管工作,进一步规范定点医药机构的医药服务行为,维护医保基金安全,现将我市12起违规结算医保违规结算典型案例的通报如下:

一、横峰县阳光医院违规结算医保基金案

经调查发现横峰县阳光医院存在重复收取“一般专项护理费”“静脉穿刺置管术”等违规行为,共涉及医保基金29300.8当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的医保基金,并另予以2倍违约金处理;2.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

二、广丰中西医医院违规结算医保基金案

经调查发现广丰中西医医院存在“低标准入院”“不合理诊疗”“串换项目”等违规行为,共涉及医保基金9992.92当地医保部门处理:1.追回违规结算的医保基金,并予以3倍违约金处理;2.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

三、余干县村民宋XX冒用他人低保户身份住院违规结算医保基金案

经调查发现余干县村民宋XX借用低保户李XX身份进行住院诊疗并医保报销,共涉及医保基金57360.33元。当地医保部门已将该案移交余干县公安局立案侦办,目前此案涉及违规支付的医保基金57360.33元已全部追回,由公安机关移送检察机关提起公诉、等待法院判决。

四、弋阳曹溪镇卫生院违规结算医保基金案

经调查发现弋阳县曹溪卫生院存在“串换项目”“不合理诊疗”等违规行为,共涉及医保基金4183.6当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的全部医保基金,并对“串换项目”涉及医保基金729.44元部分予4倍违约金处理;2.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

五、广丰妇产儿童医院违规结算医保基金案

经调查发现广丰妇产儿童医院存在“低标准入院”“不合理诊疗”等违规行为,共涉及医保基金11854.72当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的医保基金,并予以3倍违约金处理;2.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

六、万年县福康中西医医院违规结算医保基金案

经调查发现万年县福康中西医医院存在“高套项目”“药品进销存不符”“串换项目”“超执业范围开展诊疗”等违规行为,共涉及医保基金58923.72当地医保部门处理如下:1.暂停福康中西医医院理疗科医疗保险服务3个月,期满视整改情况后决定是否恢复;2.扣定岗医生胡XX、杨XX积分各6分,并暂停医疗保险服务3个月;3、对涉嫌超执业范围开展诊疗问题,移送万年县卫健委处理;4、追回违规结算的医保基金,并予以1倍违约金处理。

七、上饶和康医院违规结算医保基金案

经调查发现上饶和康医院存在“低标准入院”“处方管理不规范”等违规行为,共涉及医保基金7439.22当地医保部门处理如下:1.约谈医院分管领导,要求限期整改;2.追回违规结算的全部医保基金,并予以2倍违约金处理;3.扣除定岗医生罗XX积分3分。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

八、广丰上成中医院违规结算医保基金案

经调查发现广丰县上成中医院存在“无资质开展诊疗”后纳入医保报销等违规行为,共涉及医保基金2280当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的医保基金,并予以2倍违约金处理;2.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

九、弋阳宏远医院违规结算医保基金案

经调查发现弋阳宏远医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金23530.08当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2.扣除定岗医生琚XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

十、弋阳东升医院违规结算医保基金案

经调查发现弋阳东升医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金28890.82当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2.扣除定岗医生张XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

十一、弋阳仁爱医院违规结算医保基金案

经调查发现弋阳仁爱医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金16115.72当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2.扣除定岗医生汪XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

十二、弋阳杨勇医院违规结算医保基金案

经调查发现弋阳杨勇医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金36777.12当地医保部门处理如下:1.追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2.扣除定岗医生叶XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3.要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

上饶市医疗保障局

20211130

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