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上饶市医疗保障局通报2例“三假”典型案例
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案例一:20217月,江西省上饶市鄱阳县医保局在日常监督检查中,发现鄱阳县昌州乡北丰村卫生所徐传荣诊室存在聚敛、盗刷社保卡违规结算医保基金行为的问题,造成医保基金损失2544.53元。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》,当地医保部门处理结果如下:1.追回鄱阳县昌洲乡北丰村卫生室徐传荣诊室违规结算的医保基金2544.53元;2.依法对该诊室处以行政罚款7633.59元;3.依据医保服务协议暂停该诊室医保刷卡业务三个月。目前,该诊室违规结算的医保基金2544.53元已全部退回,3倍罚款7633.59元已全部执行完毕。

案例二:20214月,玉山县医疗保障局通过网上监管,发现南山乡太甲村卫生室医保业务数据有明显异常,随后立即开展专项稽核,发现该村卫生室定岗医生郭某某,存在医保定点执业地点改变、药品进销存台账不符、不合理治疗、不合理用药、盗刷他人医保卡等违规行为,涉及违规金额61985.13元。依据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》,我局处理结果如下:1.暂停南山乡太甲村卫生室医保刷卡报销业务;2.将问题线索移送当地公安机关。目前,案件正在办理中。

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