市医疗保障服务中心，各县（市、区）医疗保障局：

根据党中央、国务院和市委、市政府关于全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的文件精神，我局制定了《上饶市医疗保障局“双随机、一公开”抽查工作细则（试行）》，现予印发，请认真贯彻执行。

上饶市医疗保障局

2023年6月7日

上饶市医疗保障局“双随机、一公开”

抽查工作细则（试行）

第一条 为深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府关于做好“双随机、一公开”工作的有关要求，完善医保基金监管方式，加大医保基金监管力度，建立健全基金监管制度体系和执法体系建设，根据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）、《江西省市场监管部门联席会议办公室关于全面推进2023年江西省“双随机、一公开”监管工作的通知》（赣市监明电〔2023〕1号）和《上饶市人民政府办公室关于印发上饶市全面推进“双随机、一公开、一集中”监管工作实施方案的通知》（饶府办字〔2022〕46号）等相关规定，结合我局工作实际，制订本细则。

第二条 本细则所称“双随机、一公开”监管工作，是指医保部门依据法律法规，采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员并公开检查情况和处理结果的行政执法活动。

第三条 上饶市医疗保障局依法对全市定点医药机构、参保单位和经办机构开展“双随机、一公开”监管工作适用本细则。

第四条 “双随机、一公开”抽查工作应当坚持依法依规、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则，确保抽查工作依法有序开展。

第五条 行政执法监督检查一般应采取随机抽查的方式进行，但下列情形除外

（一）法律法规规章对监督检查方式有明确规定的；

（二）上级机关转办、交办、督办或其他部门移送案件；

（三）投诉举报、数据监测等发现的违法违规案件线索；

（四）在投诉举报、随机抽查发现案件线索和专项检查中需要延伸检查的；

（五）新闻媒体曝光或发生突发性事件；

（六）其他需要开展检查的情形。

第六条 在省级平台统筹建立“一单两库”，即随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库。

（一）制定随机抽查事项清单。建立统一的监管领域随机抽查事项清单，随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

（二）建立检查对象名录库。统筹建立健全覆盖市域内各层级、与部门职责相对应、与抽查事项相对应的检查对象名录库，避免出现监管真空。检查对象名录库包括医保定点医院、药店等随机抽查对象，检查对象名录库由本局分类建设，并根据实际情况及时更新、动态管理。

（三）建立执法检查人员名录库。执法检查人员名录库原则上由医保部门具有行政执法资格证工作人员构成，对特定领域的抽查，可在满足执法检查人数要求的基础上，吸收第三方机构、专家学者等参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性抽查需要。所有随机抽查事项共用1个执法检查人员名录库，纳入“双随机、一公开”监管系统，并根据执法检查人员变动情况定期更新。

第七条 “双随机”应按以下规则进行：

（一）通过“双随机、一公开”监管系统，从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，随机抽取检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配。

（二）根据工作需要，从执法检查人员名录库中随机抽取执法检查人员。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项无法参加的，在下发任务前，从执法检查人员名录库中重新进行随机抽取或进行个别替换。

（三）重大执法事项根据工作情况也可邀请人大代表、政协委员、新闻媒体记者和检查对象代表现场监督。

第八条 根据我市基金监管实际情况，合理确定随机抽查的比例和频次，既保证必要的抽查覆盖面和工作力度，又防止检查过多和执法扰民。对投诉举报多或者有严重违法违规记录的定点医药机构、重点领域的监管对象，可以适当增加抽查比例和频次。

第九条 市、县（区）医疗保障行政机关应当结合年度工作重点和执法发现的突出问题，于每年年初制订并公布抽查年度计划，明确抽查任务名称、事项、被抽查对象的范围、抽查比例和频次、实施检查时间等内容。

第十条 实施随机抽查应按以下程序进行

（一）实施随机检查抽查前，“双随机”抽查发起科室负责人担任执法检查组组长，并对执法检查人员进行必要的培训。

（二）随机抽查过程中，对涉及专业性强的领域，可以委托有资质的机构开展检验检测、财务审计、调查咨询等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。鼓励运用信息化手段提高问题发现能力，实现全过程留痕。

（三）随机检查结束后，“双随机”抽查发起科室按照“谁抽查、谁录入，谁查出、谁录入”的原则，在检查结束后，将检查结果录入系统，并以书面形式将检查结果备案。

第十一条 对于不配合检查情节严重的被检查对象，执法部门应当按照法律法规的规定对其采取相应处罚或惩戒措施。检查中发现违法违规问题的，要按照“谁监管、谁负责，谁审批、谁负责”的原则做好后续监管的衔接。对涉嫌犯罪的及时移送司法机关，防止监管脱节。对超出本局管辖权限的违法违规行为的，按照相关规定移交有管辖权的部门依法处理。

第十二条 参与“双随机、一公开”抽查的工作人员应当依法依规使用市场主体和被检查人员信息，通过“双随机、一公开”抽查系统获取的被检查对象和人员信息，不得用于本细则规定以外的其他用途，并依法承担保密义务。

第十三条 各级医疗保障局应规范实施“双随机、一公开”工作，对本部门双随机抽查结果及公示信息的合法性、准确性和真实性负责。

第十四条 对在“双随机、一公开”监管工作中违反法定程序、超越或者滥用法定职权、不履行法定职责、徇私舞弊等违法违规行为，依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的，移送相关部门依法追究刑事责任。

第十五条 推进“双随机、一公开”监管法治化进程，加强干部队伍建设，强化监管执法业务培训。加大宣传力度，提升“双随机、一公开”监管的社会影响力和公众知晓度，形成良好的社会公众监督氛围

第十六条 县（市、区）医疗保障局参照执行，本细则自印发之日起施行。