各县（市、区）医疗保障局，三清山风景名胜区医保办公室，局机关各科室、局属各单位:

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）文件精神，为深入推进基本医疗保险支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，加快建立管用高效的医保支付机制，结合我市实际，制定本办法。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，持续推进支付方式改革，到2022年底，我市DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。基层医疗机构根据条件，实施DRG或按床日付费办法。完善机制、协同推进，全面建立与国家医保局保持一致、全市统一的医保支付新机制。

二、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）风险共担。实行医保基金统收统支、分级管理，明确收支任务和管理责任，合理均衡市县之间的基金负担，提高基金整体抗风险能力。

（三）激励约束。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构自我管理的积极性，促进定点医药机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（四）因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合我市实际的医保支付方式。

三、主要内容

（一）实行总额预算管理。按照“以收定支、总额控制、复合式管理、年度决算、结余留用、合理超支分担”的原则，在年度总额控制目标的基础上，各县(市、区)统筹考虑机构床位数、基金增长水平和历年基金分配方式，可采取定额预算或按比例分配预算方案。相关总额预算管理和结算程序按照《上饶市基本医疗保险付费总额控制管理办法》（饶医保字〔2021〕11号）文件执行。

（二）全面实行DRG医保支付方式。全市所有二级及以上医疗机构（除精神病院、康复医院外）在2022年9月底前全部纳入DRG付费，县城一级及未定级医疗机构在10月底前全部纳入DRG付费，结算起始时间：2022年1月，年末实行总清算。

（三）按照应纳尽纳的原则，其他符合以下条件的开展住院服务定点医疗机构（除精神病院、康复医院外）应纳入DRG结算：

1.具有较强的DRG管理意识，逐步开展临床路径管理；

2.编码管理完善，配备专业病案人员；

3.信息传输通畅，按时上传医保结算清单；

4.病案质控较好，医保结算清单的上传率和准确率达95%以上。

（四）精神病院、乡镇卫生院（含社区卫生服务中心、乡镇一级及以下民营医疗机构，下同）实行按床日支付。患者出院后，总限额标准按患者住院床日限额累加计算，总限额标准=ΣRi（Ri为床日标准）。对低于总限额标准的，医保基金和患者均按照实际与医疗机构结算；对高于总限额标准的，按照有利于患者的原则按规定报销和结算，医保基金按照总限额标准与医疗机构结算，精神病患者按照总限额标准结算，乡镇卫生院患者按照实际发生额结算，超过部分由医疗机构承担。

1.精神病院按床日限额标准（日均医疗费用，单位：元/天，下同）：

对非精神病医院的精神科纳入医院的整体结算方式（如DRG结算等），不单独按科室床日结算。

2.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按床日限额标准：

（五）统筹推进各种支付方式。推行以DRG为主的多元复合式医保支付方式，在保证医疗质量安全的前提下，优先选择DRG结算，其次按床日支付，各县(市、区)医保局对于乡镇卫生院符合DRG结算条件的，鼓励优先选择按DRG结算。乡镇卫生院对需要提供就诊服务的，依据病情依次选择普通门诊、门诊统筹、慢性病门诊或按床日结算，对不符合入院标准的，严格按门诊结算。对挂床住院的，医保将严格按监管条例和协议处罚。

（六）探索紧密型医疗联合体付费机制。探索对县域紧密型医共体和城市医疗集团实行打包付费，医保对医共体和医疗集团内各医疗机构年度总额控制指标进行合并计算，以上一年度实际发生数为基数，综合考虑区域医疗服务数量、质量及合理增长等因素，由医保与紧密型医共体和医疗集团谈判确定当年医保总额控制指标。

（七）支持“智慧医保”和“互联网+医疗”等新服务模式。普遍推广应用医保电子凭证，运用大数据、互联网、云计算、区块链等新一代信息技术，探索定点医疗机构外购和定点零售药店处方流转，依托全国统一医保信息平台，推进线上普通购药和慢性病购药。规范线上、线下医药服务价格政策及医保支付政策，发挥互联网在促进医疗服务降本增效、改善患者就医体验的积极作用。

四、保障措施

（一）明确医保基金支付范围。严格落实《国家医疗保障局关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。按照“保障基本、公平享有”的原则，在基本医保支付范围内实施支付方式改革，公共卫生、体育健身、养生保健、健康体检等费用不得纳入医保支付范围。

（二）发挥医保基金调控作用。支持建立完善分级诊疗制度，通过调整医保支付政策向基层倾斜，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线，合理引导双向转诊。

（三）加强协议管理。各地要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据不同支付方式特点和各级各类医疗机构的功能定位和服务内容，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系，制定相应的约束和激励措施，将考核结果与医保基金支付挂钩。

（四）全面实施医保智能监控。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

（五）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。探索建立对诊疗行为科学合理性与行业合规性的专家评价和纠错机制，加强外部监督。

五、其他

（一）康复医院费用结算办法另行制定，在新规定出台前实行年度总额包干，低于总额的按实际结算，高于总额的按总额支付。

（二）本办法自2022年6月1日起执行，与本办法不一致的，按本办法执行。国家、省局有新规定的，从其规定。