各县（市、区）医疗保障局、市场监督管理局，三清山风景名胜区医保办公室，市市场监督管理局三清山风景名胜区分局：

为进一步深化打击诈骗医保基金违法犯罪行为，严查医保卡违规兑付现金等问题，加强对定点零售药店的监督管理，进一步规范药品零售行业市场秩序，切实维护医疗保障基金安全，根据《江西省医疗保障局江西省药品监督管理局关于开展定点零售药店专项检查工作的通知》（赣医保函〔2022〕2号）文件精神，经研究，决定在全市开展定点零售药店专项检查工作，工作方案如下：

一、目标任务

通过在全市范围内开展对医保定点零售药店（含门诊特殊慢性病药店、特药及双通道药店，下同）服务行为专项检查，进一步推进我市打击欺诈骗保专项治理工作，依法依规严肃查处医保定点零售药店违法违规行为，建章立制管好用好医保基金，维护广大参保人员的医疗保障合法权益。

二、组织领导

成立由市医疗保障局、市市场监督管理局分管领导任组长、业务科室全面对接的跨部门工作组，加强组织领导和工作协调、建立长效工作机制、开展专项专题工作，坚持长效机制建立与联合检查相结合的工作形式，形成部门合力，对违法违规行为联合惩戒，共同维护医疗保障基金安全。

三、工作安排

（一）自查自纠阶段（1月27日前）

各县（市、区）组织统筹区内定点零售药店对照检查内容全面开展自查，涉及的医保基金为2020年1月至2021年12月发生的。定点零售药店要针对自查自纠中发现的问题，建立工作台账，立行立改立规范，并举一反三、建章立制。

（二）抽查检查阶段（3月4日前）

各县（市、区）根据上报的自查自纠情况进行汇总，由医保部门牵头会同市管部门组成联合工作组，有针对性的对定点零售药店自查自纠情况进行“回头看”，原则上每个县（市、区）至少抽查10%的定点零售药店。市医保局、市市管局将成立飞行检查组，根据自查自纠情况及举报线索开展“四不两直”检查。从专项检查开始至结束，对现场检查或抽查复核发现自查自纠不到位、仍存在违法违规问题的，及时依法依规从严处理，涉及违法犯罪的移送公安机关。

（三）工作总结阶段（3月25日前）

各县（市、区）医疗保障局、市场监督管理局，梳理查实的医保定点零售药店违规案例，及时向社会通报，形成宣传舆论攻势，认真总结专项检查中的好经验、好做法，把有效措施制度化、常态化，于2022年3月25日前联合形成定点零售药店专项检查工作总结，报送至市医保局基金监管科和市市管局药化流通科。

四、检查内容

按《医疗保障基金使用监督管理条例》、《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《国家医疗保障局基金监管司关于开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作的通知》、《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》等法律法规及协议管理要求，对医保定点零售药店为参保人员提供的用药服务情况进行检查，重点检查定点零售药店是否存在以下（包括且不限于）的行为：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；比如：药品进销存不一致等；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向社会公开药品费用；

（五）拒绝行政部门监督检查或者提供虚假情况；

（六）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；比如：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金等；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；比如：代刷医保卡等：

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）违反GSP等；

（十）未严格门诊特殊慢性病政策，“双通道”管理的定点医药机构未严格执行《江西省双通道谈判药品管理暂行办法》等。

五、工作要求

（一）加强组织领导，强化责任落实。

各县（市、区）医保及市管部门要高度重视这次专项检查工作，主要负责同志要亲自部署安排，分管负责同志要靠前指挥，层层分解目标任务，确保责任到人。要认真组织实施，要按照“发现问题全部整改到位、违规基金全部追缴到位、违规问题全部处理到位”的要求，保质保量完成专项检查工作任务，确保专项检查取得好的实效。

（二）加大宣传力度，营造良好氛围。

采取有效形式加大对专项检查的宣传力度，做好舆论引导，设置举报奖励电话接受群众监督（市医保局0793-8221175，市市管局0793-8267590），主动曝光已查实的典型违法违规案件，形成震慑作用。

（三）严肃工作纪律，廉洁高效工作。

在开展专项检查工作中，要严格遵守各项法律法规和遵守廉洁规定，依法依规开展检查，不得接受被检查对象的宴请或礼金，与被检查对象有回避关系的，应按规定申请回避。

（四）认真剖析总结，全面建章立制

各地对定点零售药店管理中的薄弱环节、风险易发点以及发现的问题要认真剖析、全面总结，建立整改台账，并举一反三、堵塞漏洞、完善管理举措、全面建章立制。

市医疗保障局联系人：叶弯

电话：0793-8221175

邮箱：259652329@qq.com

市市场监督管理局联系人：杨文儒

电话：0793-8267590

邮箱：394708307@qq.com

附件：2022年县（市、区）定点零售药店专项检查自查自纠情况表