各县（市、区）医保局、财政局、国家税务总局上饶市各县（市、区）税务局：

为进一步健全我市职工基本医疗保险和大病保险制度，根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅发〔2020〕35号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）和《江西省医疗保障局贯彻落实〈江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见〉的通知》（赣医保发〔2020〕24号）等文件精神，结合我市实际，经市政府同意现就调整和明确我市职工基本医疗保险和大病保险政策有关问题通知如下：

一、参保缴费

（一）基本医疗保险费（含生育保险费，下同）

1.缴费基数

（1）在职职工（以下简称职工）个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定（新增在职参保职工以其起薪之月工资为基数），用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定。职工个人上年度月平均工资低于上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，缴费基数按上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%计算；高于上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的,超出部分不计入缴费基数。

（2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)缴费基数按上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

自2021年1月1日起，我市用人单位缴费基数实行三年过渡期，过渡期内用人单位缴费基数按本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员养老金总额之和确定。（三年过渡期内退休人员单位按6%缴纳）

2.缴费费率

（1）用人单位6.8%（含生育保险费0.8%）、职工个人2%；灵活就业人员8.8%（含生育保险费0.8%）,退休人员单位及个人均不缴纳生育保险费。

（2）失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险经办机构按8.8%的费率代缴基本医疗保险费（含生育保险费），费用由失业保险基金统一支付。

（3）困难企业职工的费率调整为3.8%，所需经费按原渠道解决。

3.缴费方式：用人单位、职工按月缴纳，灵活就业人员按年缴纳。

（二）大病保险费

参保人员在参加职工基本医疗保险时同步参加大病保险。

1.缴费基数：用人单位按本单位职工人数乘以上饶市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按上饶市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。

2.缴费费率

（1）用人单位及其职工的总费率为0.5%,其中单位0.3%,职工个人0.2%。

（2）灵活就业人员0.5%。

（3）退休人员(含灵活就业退休人员)0.2%。

3.缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单位代扣代缴；退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除，个人账户不足的，由个人现金支付。

二、待遇享受及缴费年限

（一）参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇，但最低实际缴费年限不低于15年（含省内、省外）。

实际缴费年限指各县（市、区）实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指各县（市、区）实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。

（二）因用人单位原因没有按规定参保缴费的，经劳动仲裁或法院裁定后，可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人分别按6.8%和2%的费率补缴基本医疗保险费，并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

（三）参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理医保关系在职转退休手续时的上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，按8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，方可享受职工基本医疗保险退休待遇，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。也可以按在职身份逐年补缴不足年限的基本医疗保险费。

2021年1月1日之前，参保人员已达到法定退休年龄，缴费年限未达到规定的，可按上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，按8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。也可以按基数的8%逐年补缴不足年限的基本医疗保险费。

（四）用人单位首次整体参保的，应当为其单位退休人员一次性趸缴不足缴费年限的基本医疗保险费。趸缴标准以首次参保缴费时上饶市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人分别按6.8%和2%的费率补缴基本医疗保险费，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。

灵活就业人员达到法定退休年龄时，之前从未在我市办理过职工基本医疗保险参保登记并缴费的，不允许通过一次性补缴或逐年缴纳方式参加职工基本医疗保险。

三、个人账户划入比例

（一）划入基数：职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定；享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定，其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。

（二）划入比例：个人账户的划入比例自2021年1月1日起实行三年过渡期，过渡期内职工及灵活就业每月按3%的比例划入。

过渡期结束后，职工及灵活就业人员每月按2.9%的比例划入；退休人员每月按3.5%的比例划入。

（三）原参加住院医疗保险的参保人员继续享受住院医疗保险待遇，不建立基本医疗保险个人账户。

四、医疗保险待遇

（一）基本医疗保险待遇

1.职工基本医疗保险住院医疗费用起付线调整为：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。起付线以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用报销比例为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。

2.年度内二次以上住院的，逐次降低起付线标准100元，但最低不得低于200元。治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

（二）大病保险待遇

符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）并超过基本医疗保险支付封顶线的医疗费用，大病保险基金按照90%的比例支付，年度内最高支付限额（含基本医疗保险统筹基金最高支付限额）为60万元。

五、个人先行自付比例

（一）参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例调整为10%。

（二）按规定办理了异地安置及省内转诊转院手续的人员执行我市同等级医疗机构住院医疗费用报销标准。

（三）按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先自付10%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。

（四）未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其他统筹地区就医所发生的政策范围内的医疗费用，个人先自付15%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内的医疗费用，个人先自付20%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。

六、本通知自2021年1月1日起执行。原我市职工基本医疗保险相关政策文件中的有关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。国家和省有新规定的，从其规定。

上饶市医疗保障局   上饶市财政局    国家税务总局上饶市税务局

2021年8月26日

政策解读链接：http://www.zgsr.gov.cn/ybj/zcjd/202110/ebcf7947f76d4c968dd4fbcf9203e7a4.shtml