各县(市、区)医疗保障局、三清山风景名胜区医疗保障部门、各承保商业保险公司：

为贯彻落实《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）文件精神，根据《全面开展长期护理保险试点工作实施方案》（饶府字〔2019〕33号）要求，市医疗保障局制定了《上饶市长期护理保险定点护理服务机构管理规定》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

上饶市医疗保障局

2020年7月1日

上饶市长期护理保险定点护理服务

机构管理规定

第一章 总则

第一条 为规范长期护理保险定点护理服务机构管理，提高定点护理服务机构服务水平，促进长期护理保险健康可持续发展，根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《上饶市人民政府关于印发全面开展长期护理保险制度试点实施方案》（饶府发〔2019〕33号）的有关规定，特制定本管理规定。

第二条 本规定所称的定点护理服务机构是指经评估准入，市医疗保障局审核公示通过，与市、县（市区）医保经办机构以及承保商业保险公司签订四方协议，确定为长期护理保险失能人员提供护理服务的医院、护理院、社区卫生承办机构、乡镇卫生院等医疗机构，以及各类养老机构、能够提供护理服务的其它服务机构。

第三条 本规定适用于对长期护理保险定点护理服务机构受理申请、审核、现场考察、服务协议签订以及协议管理、护理费用结算、日常监督考核等管理工作。

第四条 定点护理服务机构管理坚持以下原则；

1.合理布局、择优选择；

2.方便服务、便于管理；

3.诚实守信、确保质量；

4.动态监督、优胜劣汰。

第二章 评估准入

第五条 申请定点护理服务机构应具备以下条件：

1.本市医疗保险定点医疗机构、依法办理登记并取得《养老机构设立许可证》或在民政部门备案的各类养老机构；取得《医疗机构执业许可证》的护理机构；民政部门或市场监督管理部门登记，业务范围包括护理服务、养护服务、养老服务、照护服务的社区居家养老服务机构、家庭服务机构等；

2.遵守国家法律法规和行政部门的规章制度；

3.建立健全长期护理保险制度相适应的内部管理制度；

4.能执行长期护理保险制度规定的护理服务项目和收费标准政策；

5.配备适应长期护理保险护理服务的护理人员，并能提供专业护理服务；

6.设有独立的长期护理保险管理部门并配备专兼职管理人员；

7.建立连接长期护理保险管理系统的专线网络，能满足长期护理保险日常管理和费用结算需要，并有相应的管理和操作人员；

8.能严格执行长期护理保险失能人员实名制档案的管理要求，有单独失能人员纸质档案的存放专区；

9.提供机构内护理服务。在卫生部门、民政部门批准的床位不得少于20张，护理人员与床位数配置比例不低于1:4，护理人员与重度失能人员配置比例不低于1:4；

10.提供居家上门服务的护理服务机构，应具备不少于10人的专业护理人员。

第六条 符合条件并愿意承担长期护理保险服务的机构可自愿向所在县（市、区）医保经办机构提出书面申请，填写《上饶市长期护理保险定点护理服务机构申请表》。申请时须提供以下材料：

1.《长期护理保险定点护理服务机构申请表》；

2.养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本或《设置养老机构备案回执》；医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本；

3.非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本；营利性机构提供《营业执照》正、副本；

4.主要护理服务设备清单；

5.服务能力介绍资料；

6.医疗机构、养老机构以及其它服务机构应提供业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房的使用期限不少于2年；

7.医疗机构提供护理人员劳动合同，护士资格证书、执业证书原件及复印件；

8.养老机构及其他服务机构提供护理员的劳动合同、培训合格证原件及复印件；

9.护理服务项目收费价格清单；

10.申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书；

11.其他有关材料。

第七条 医保经办机构受理定点护理服务机构申请后，对申请材料齐全符合规定的予以受理，每年组织四次评估，由市、县（市、区）医保经办机构与承保商业保险公司在每季的最后一个月组织考评人员对申报的护理服务机构进行现场考察和考评。对申请材料不全或不符合规定的，所在县（市、区）医保经办机构受理时，应当一次性书面告知申请单位的经办人需要补齐的材料。

第八条 申请定点护理服务机构如有以下情形不予受理：

1.未按规定提交申请资料或申请资料不完整的；

2.曾因违背客观事实，采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点护理服务机构未满两年的；

4.因未认真履行定点护理服务机构的责任，被取消护理服务资质、解除服务协议不满三年的；

5.不符合长期护理保险政策规定的其它情形的。

第九条 定点护理服务机构准入流程：

1.市、县（市、区）医保经办机构与承保商业保险公司组织考评人员进行评估后，提交市医疗保障局待遇保障科复审，复审通过后上报局长办公会讨论确定。

2.社会公示：在上饶市医疗保障局网站或“上饶医保”微信公众号公示复核通过的护理服务机构名单，公示期为7天。市、县（市、区）医保经办机构在公示期限截止后5个工作日内，收集、整理公示意见，有异议或举报将再次组织评估小组研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的，即取得长期护理保险定点护理服务机构资格。

3.协议签订：市、县（市、区）医保经办机构和承保商业保险公司因业务需要与取得长期护理保险定点护理服务机构资格的单位进行《长期护理保险定点护理服务机构协议》的签订，协议有效期限为一年。服务协议需明确双方的责任、权利和义务，主要内容包括服务对象、服务范围、服务项目、服务质量、财务管理、费用结算、系统建设、违约责任、协议变更、解除、争议处理等内容。

4.悬挂标牌：对签订了《长期护理保险定点护理服务机构协议》的定点护理服务机构，由上饶市医疗保障局向定点护理服务机构进行授牌并要求悬挂《长期护理保险定点护理服务机构》标牌。

第十条 协议签订后的10个工作日内应向市医疗保障局报备。

第十一条 对定点护理服务机构在协议期间被撤销、注销、停业的，应及时解除服务协议，定点护理服务机构需按服务协议承担约定的责任。

第三章 协议管理

第十二条 定点护理服务机构在协议到期前1个月向承保商业保险公司提交自评报告及自评对应的服务资料，所在县（市、区）医保经办机构和商业保险公司采用现场检查方式进行考评，最终形成考评结果需要定点护理服务机构、所在县（市、区）医保经办机构和商业保险公司共同签字盖章确认。

第十三条 考核结果作为对定点护理服务机构服务质量评定的依据。根据考核结果退还考核保证金（每年12月份的结算费用作为考核保证金）。考核分为优秀、良好、合格和不合格四个层次，考核不合格的，不再续签下一年的服务协议。

第十四条 各县（市、区）医保经办机构将考核结果报送同级医疗保障局，各承保商业保险公司将考核结果报送市医保经办机构，由市医保经办机构汇总形成《定点护理服务机构管理情况报告》，报送市医疗保障局备案。

第四章 稽核检查

第十五条 所在县（市、区）医保经办机构和承保商业保险公司根据社会保险法、长期护理保险制度以及服务协议的规定，对定点护理服务机构进行稽核。

第十六条 稽核内容包括：

1.定点护理服务机构与失能人员服务协议签订情况；

2.协议履约情况；

3.定点护理服务机构对失能人员的服务完成和服务质量情况；

4.失能人员护理费用明细。

第十七条 针对定点护理服务机构履行服务协议的稽核，主要采取以下方式进行：

1.日常巡查：所在地医保经办机构和承保商业保险公司稽核人员每月对定点护理服务机构收住的失能人员入住的情况、护理服务项目、护理费用结算情况等等进行核查，对居家上门护理以及亲情护理情况进行核查；

2.失能人员回访：承保商业保险公司巡查人员每季度100%对签订服务协议的失能人员或其监护人进行视频或上门回访，核实定点护理服务机构对护理服务项目完成情况，并核查护理服务质量。回访结果需填写回访记录表，并及时录入到长期护理保险管理系统中，回访录音或影像需按照影像档案管理规定进行归档；

3.失能档案抽审：承保商业保险公司巡查人员每季度对该定点护理服务机构的20%失能人员档案（定点护理服务机构签订服务协议的失能人员不足10人的全部抽审）进行抽审，核查失能人员实际情况、失能人员变动情况、失能人员失能变化情况进行核查；

4.专项稽核：市医保经办机构针对定点护理服务机构在长期护理保险服务运行中存在的问题、护理服务包标准及收费标准动态情况、协议责任履行情况，不定期组织专项稽核。稽核前应向定点护理服务机构发出《定点护理服务机构稽核通知书》，对稽核情况需如实填写《定点护理服务机构稽核检查表》，对稽核中发现的问题应进行详细记录和问题资料的收集，并由被稽核定点护理服务机构盖章确认。稽核结束后应形成《定点护理服务机构稽核告知书》反馈被稽核定点护理服务机构并报送市医疗保障局。

第十八条 在开展稽核工作时候，必须进行书面记录、录音、录像、照相、复制与稽核工作事项有关的资料，如实对稽核中采集的资料进行留存和保管。

第十九条 对服务协议期内的定点护理服务机构违反服务协议的，市、县（市、区）医保经办机构和承保商业保险公司应对定点护理服务机构提出限期整改、暂停协议或解除协议。市医保经办机构专项稽核发现定点护理机构违反服务协议的，由市医保经办机构对定点护理服务机构提出限期整改、暂停协议或解除协议。限期整改最长不超过1个月，暂停服务协议最长不超过6个月。限期整改或暂停协议期满，已经整改的，可继续履行服务协议；未按规定整改的，解除服务协议。

第二十条 定期或不定期检查。市、县（市、区）医疗保障局对区域内的定点护理服务机构结合打击欺诈骗保工作进行定期或不定期检查，对违规违纪违法的定点护理服务机构依法处理。

第五章 护理费用结算

第二十一条 承保商业保险公司与定点护理服务机构对护理失能人员的护理费用按月据实结算。

第二十二条 定点护理服务机构于每月前10日向承保商业保险公司提交上月护理费结算申请，并同时提交《长期护理保险护理费结算汇总表》、《长期护理保险护理费结算明细表》等。

第二十三条 承保商业保险公司收到结算申请后，在每月20日前内完成护理费用审核、结算和支付工作。并同步向市、县（市、区）医保经办机构报送支付情况和支付数据。

第二十四条 失能人员因病情好转、转院出院、死亡或其他原因中止（或终止）享受定点护理服务机构的长期护理保险待遇的，定点护理服务机构应及时为失能人员办理长期护理保险结算，因未及时中止（或终止）待遇而造成长期护理保险基金或失能人员损失的，应按照服务协议追究定点护理服务机构责任。

第六章 信息系统管理

第二十五条 市医保经办机构委托长期护理保险系统开发商制作定点护理服务机构的系统操作手册，市、县（市、区）医保经办机构组织定点护理服务机构信息管理人员培训并进行业务指导。

第二十六条 定点护理服务机构应恪守长期护理保险信息安全管理要求，遵守《信息安全管理制度》，制定系统安全使用管理制度，确保系统的数据准确。

第二十七条 当长期护理保险信息管理系统发生网络故障时，应及时联系承保商业保险公司，以确保网络及时恢复。承保商业保险公司即时向市医保经办机构报备。

第七章 违规处罚

第二十八条 定点护理服务机构违反长期护理保险政策和服务协议约定，骗取套取长期护理保险基金的，所在地医保经办机构和承保商业保险公司依据《长期护理保险定点护理服务机构协议》的约定责令定点护理服务机构退回骗取套取的长期护理保险的基金费用，根据情节轻重，处二到五倍的违约金，并将信息报送市、县（市、区）医疗保障局；涉及行政处罚的，按属地原则移交市、县（市、区）医疗保障局；涉及其他部门职责的，移交相关部门。上饶市医疗保障局对长期护理保险基金流向进行监督，出现两次骗保套保行为的，按骗取套取长期护理保险基金的五倍进行处罚并解除协议，三年内不能申报定点护理服务机构。

第八章 附则

第二十九条 本管理规定由上饶市医疗保障局负责解释和修订。

第三十条 本管理规定自印发之日起执行，执行期为两年。

附件：上饶市长期护理保险定点护理服务机构申请书

政策解读链接：http://www.zgsr.gov.cn/ybj/zcjd/202112/d413bd3361054c61a497196e56b010ac.shtml