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关于进一步完善上饶市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的通知
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各县(市、区)、三清山风景名胜区医疗保障局、财政局、卫生健康委:

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度,切实保障城乡居民门诊医疗待遇的落实,根据《关于完善城乡居民基本医疗保险普通普通门诊统筹制度的意见》(赣人社发〔20175号)、《江西省医疗保障局关于印发〈江西省2019年医疗保障扶贫工作总体安排〉的通知》(赣医保发〔20192号)、《关于印发江西省解决贫困人口基本医疗有保障突出问题工作方案的通知》(赣卫基层字〔201925号)等文件精神,结合《上饶市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》(饶人社字〔2016204号)、《上饶市建档立卡贫困人员门诊慢性病管理暂行办法》(饶卫字〔2017262号)、《关于加快推进村级卫生室门诊统筹工作的通知》(饶医保字〔202081号)及我市实际,现就有关事项通知如下:

一、管理原则

1.普惠为主,保障适度。普通门诊统筹主要对城乡居民常见病的普通门诊医疗费用给予报销,引导城乡居民病后及时就医,进一步扩大受益面,做到以收定支,保障适度,收支平衡。

2.总额控制,统一管理。普通门诊统筹基金实行统一管理,结合参保居民选择定点医疗机构情况,以乡镇(街道)为单位总额预算控制,对定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”。总额控制标准由各县(市、区)医保经办机构根据上年度门诊医疗费用情况,结合人均门诊统筹筹资标准,参保人数等因素确定,具体标准一年一定。

3.合理定点,方便群众。门诊统筹以乡镇(街道)、行政村(社区)两级定点医疗机构的门诊服务为主体,按照布局合理的要求确定门诊统筹定点医疗机构。充分发挥基层医疗卫生机构的首诊作用,参保居民可就近选择基层定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构,并可选择在参保所在地县级中医院接受中医治疗。

4.简化程序,强化监管。城乡居民在定点医疗机构门诊就诊时,直接刷卡即时结算,乡镇(街道)及县级中医院定点医疗机构定期与医疗保险经办机构进行费用结算。全面推进贫困人口医疗费用即时结算,将贫困村符合条件的产权公有村级卫生室全部纳入门诊统筹定点范围。

二、待遇保障

1.普通门诊统筹补偿不设起付线。含贫困人员在内的参保人员在乡级定点医疗机构门诊就医不设年度封顶线,减轻贫困患者门诊医疗费用负担。

2.在一个医疗保险年度内,参保人员在一级及一级以下定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用,60%的比例报销。在参保地县中医院门诊接受中医药治疗的医疗费用,40%的比例报销。

3.参保人员门诊统筹使用江西省基本医疗保险药品和诊疗项目、医疗服务设施范围内的乙类药品以及特殊检查、特殊治疗的,个人先自负15%,然后按规定的比例报销。

4.将一般诊疗费按规定纳入基本医疗保险支付。门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心,一般诊疗费标准为10次,其中城乡居民医保基金支付8元,个人自付2元;门诊统筹定点的村卫生室和社区卫生服务站,一般诊疗费标准为9次,其中城乡居民医保基金支付8元,个人自付1元;

三、本通知未涉及的其他门诊统筹的相关政策仍按原规定执行。

四、今后如国家、省局出台新的相关政策文件,按新的上级文件精神执行。


上饶市医疗保障局 上饶市财政局 上饶市卫生健康委

2020年4月27日

(此件主动公开)

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